1

Ваш пол?                 

- Мужчина

- Женщина 

1

0

2

Ваш возраст?          

- Моложе 45 лет

- Старше 45 лет

0

1

3

Какое, примерно, расстояние вы проходите за 1 день пешком?

- Менее 5 км.

- Более 5 км

1

0

4

Какую часть «рабочего времени» Вы ежедневно проводите сидя ?

- Более 75%

- Менее 75 %

1

0

5

Имеется ли у Вас избыточный вес? (превышает ли Ваш вес в килограммах разницу между Вашим ростом в сантиметрах и числом 100)

- Да

- Нет

2

0

6

Вы курите ?                

- Да

- Нет

3

0

7

Объем употребляемого алкоголя? (в пересчете на 40 С - алкоголь)

В неделю для женщин:

                              <250 мл

                               >250 мл.

В неделю для мужчин: 

                               <500 мл

                                >500 мл.

0

1

0

1

8

Какую часть вашего пищевого рациона занимает пища богатая  жирами (масло, сало, жирное мясо)?

- Более 30 %

- От 10 до 30 %

- Менее 10 %

2

1

0

9

Повышалось ли у Вас артериальное давление (>140\90)?

- Да

- Нет

4

0

10

Обращались ли Вы когда-либо за медицинской помощью по      поводу заболевания сердечно-сосудистой системы или сахарного      диабета ?

- Да

- Нет

4

0

11

Отмечали ли Вы дискомфорт или боли, покалывания, давление,        сжимание за грудиной или в области сердца?

- Да

- Нет

5

0

12

1. Беспокоитесь ли ВЫ о Вашем завтрашнем дне и\или о будущем  Ваших детей и внуков?

 - Безусловно, да. Но сам я относительно защищен, а все мои дети уже «твердо стоят на ногах» и вполне способны сами        позаботиться о себе и о своем потомстве

- Да. И это главная причина моего душевного беспокойства и неудовлетворенности качеством жизни.

0

1